关于印发《广西保险公司经营城乡居民大病 保险基本服务规范(试行)》的通知

时间:2013年04月15日文章来源:中国保监会广西监管局[ 字体:]

各保险公司广西分公司:


为贯彻落实国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以及中国保监会《人身保险业务基本服务规定》、《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》等有关规定,保护参保城乡居民的合法权益,提高城乡居民大病保险服务效率和能力,促进大病保险业务健康发展,我局研究制定了《广西保险公司经营城乡居民大病保险基本服务规范(试行)》,现予印发,请遵照执行。


广西保险公司经营城乡居民大病保险基本服务规范(试行)


第一条为规范广西保险公司经营城乡居民大病保险服务行为,提高服务效率和能力,保护投保人和被保险人的合法权益,提升服务满意度,根据《中华人民共和国保险法》、《人身保险业务基本服务规定》(保监会令〔2010〕4号)、《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》(保监发〔2013〕19号),制定本规范。


第二条保险公司作为投标人参加广西城乡居民大病保险投标,应对照本规范评估自身服务能力,并在投标书中附上符合本规范的说明。


保险公司经营广西城乡居民大病保险,应完全满足本规范要求。鼓励保险公司在此基础上提供更全面、高效、优质的服务。


如无特别说明,本办法所称保险公司指保险公司分支机构。


第三条保险公司应加强服务能力建设,根据被保险人居住和分布情况,在开展城乡居民大病保险的市、县、乡镇设立大病保险三级服务网点,为投保人和被保险人提供便捷服务。


服务网点可设在城乡居民医保经办机构内,实行合署办公;也可设在保险公司分支机构营业场所内。服务网点设在城乡居民医保经办机构内的,仅限于开展大病保险专项服务,不得开展其他保险业务活动,并在设立后10个工作日内将网点地址、负责人、联系方式等信息向广西保监局报备。


市、县服务网点必须具备与大病保险业务相适应的面积,原则上不得低于30平方米。


服务网点应当设置醒目的服务标识牌,对服务的内容、流程及监督电话等进行公示,并设置投诉意见箱或者意见簿。


第四条保险公司应根据城乡居民大病保险业务要求,综合考虑服务网点、承保人数、业务处理量和理赔结算服务模式等因素,建立专门的大病保险服务部门或队伍。


保险公司经营3个以上(含)地级市城乡居民大病保险项目或服务城乡居民大病保险人数超过600万,应在省级分公司设立专门的服务部门,配置专职人员。保险公司经营3个以下地级市城乡居民大病保险项目或服务城乡居民大病保险人数不超过600万,应在省级分公司相关部门设立专门的岗位,配置专职人员。


在市、县级服务网点,按每20万被保险人配置1名专职服务人员,但每个服务网点总服务人员最低不得少于3名;乡镇服务网点的服务人员视情况可以兼职。


在开展城乡居民大病保险市辖范围内,每家三级以上医院应配置1名巡查人员,每两家二级以上医院配置1名巡查人员。在市级服务网点,应设置大病保险档案管理、咨询投诉管理、费用稽核岗位及服务人员。


保险公司应定期对大病保险服务队伍进行专业培训和服务质量考评,提升大病保险服务人员的综合素质。


第五条保险公司应加强对具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能的健康保险信息系统建设,并在系统支持下运营城乡居民大病保险。


广西健康保险信息共享平台建成后,保险公司大病保险业务应统一在该共享平台下运营。


第六条保险公司应具有合格的大病保险专属产品,并在专属产品的基础上,根据当地政府相关部门的实际需求以及统筹地区基本医疗保险的经验数据,科学、合理地设计城乡居民大病保险保障方案。


保险公司应完整准确记录并及时更新被保险人信息,信息应包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有效身份证件号码、社会保障号码、联系方式等,并与当地基本医保经办机构对参保(合)人的信息要求保持一致。保险公司对被保险人信息负有保密责任。


第七条保险公司应制定完善的业务、财务、风险管理等管理制度。


制定规范流畅的业务处理流程,包括协议签署、承保、续保、保全、理赔、投诉处理等。


制定公开透明、独立核算的财务管理制度,确保对大病保险业务独立核算,实行专项管控、专门预算、专项管理、专款专用,各项费用预算与业务发生紧密结合;确保保险公司可接受当地财政、审计等政府部门和群众的监督。


制定控制严密的风险管理制度,对潜在的医疗费用风险进行严格管控,减少不必要的费用开支,确保资金使用安全、高效。


制定被保险人满意度为核心的大病保险服务质量考核评价制度。


第八条保险公司应及时向社会公布本公司经营城乡居民大病保险的保障责任、服务内容。应向社会公布服务咨询和理赔报案电话,通过电话、网络等方式为被保险人提供咨询、查询服务,接受投诉和理赔报案,做出理赔服务公开承诺并严格履行,切实维护好被保险人的合法权益。


第九条保险公司在经营城乡居民大病保险1年内,应创造条件实现“一站式”即时结算。保险公司没有实现“一站式”即时结算前,应在被保险人提供资料齐全、双方无异议后的3个工作日内完成大病保险补偿结算。


“一站式”即时结算服务是指被保险人在医院或城乡居民医保经办机构完成基本医保补偿结算的同时完成大病保险补偿结算。


保险公司应逐步推进全国范围内提供异地理赔服务。


第十条保险公司应在基本医保主管部门的授权或联合工作模式下,通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式,积极配合政府相关部门,协助开展医疗费用管控。


保险公司应加强与当地政府相关部门的沟通协调,协助制定大病医疗服务评价考核标准和建立大病保险定点医疗机构评审机制,协助做好医疗行为管理。


保险公司在大病保险赔付核查中,应严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对医疗费用支出的合理性进行全面细致审核,剔除不合理成分;对疑难案件,应建立医疗专家评审制度,控制道德风险和超额赔付;对冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题应通报投保人和政府有关部门,并提出相关处理建议。


第十一条保险公司应协同政府相关部门做好大病保险政策宣传工作。在宣传大病保险时不得减少或夸大保障范围,不得强制搭售其他商业保险产品。


第十二条保险公司应加强被保险人健康教育,确保每个被保险人每年至少获得一次健康教育。


保险公司应逐步为被保险人提供健康档案管理、风险评估、健康干预等全流程服务,努力提高客户健康水平,降低疾病发生率。


第十三条保险公司应于每月7日前(遇法定节假日可顺延)完成上月大病保险运行分析报告,并将报告报当地政府相关部门及广西保监局。


第十四条本规范自印发之日起执行。