平安养老承办百色大病保险 惠及370万城乡居民

时间:2014-10-14 13:11文章来源:广西新闻网[ 字体:]

10月10日,百色市人力资源和社会保障局、卫生局与平安养老保险股份有限公司广西分公司签署了百色市城乡居民大病保险承办协议,百色市大病医保引入商业保险机构。本次协议的签署,将惠及百色全市370余万城镇居民和新农合参保人员,切实减轻老百姓患病就医的医疗费用负担。


百色市大病保险是由广西壮族自治区人民政府采购中心通过公开招标方式,最终确定平安养老保险股份有限公司广西分公司为百色市城乡居民大病保险唯一中标单位。这种政府通过委托承办,引入商业保险机构的做法,有利于提高大病保险的运行效率和服务水平。根据双方约定的方案,对于被保险人因年内住院和门诊大病发生的医疗费用,经基本医疗保险补偿后,由其个人负担的累计超过大病保险起付线5800元以上的合规医疗费用(不包括基本医保起付标准以下个人自负部分),由平安养老按赔付比例和超额累进制进行大病保险二次补偿,最高补偿金额无上限。


平安养老广西分公司大病医保项目负责人表示:“保险业新国十条提出‘要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱’。此指导意见明确了今后一段时期保险业在国家社会保障体系中的重要定位。而城乡居民大病保险是一项政策性和专业性强、社会关注度高的民生工程,更是一项体现保险业服务社会的重大社会工程。作为一家致力于提供民生福利保障服务的专业保险公司,平安养老保险将充分承担社会责任,按照有关政策的要求,全力做好受托承办工作,不断完善运作机制,确保参保群众享受到高效、便捷的大病保险服务。”


据悉,平安养老保险广西分公司将于11月底前在百色市区、德保、田东、田林、田阳、靖西、隆林、那坡、西林、凌云、乐业、平果等12个区县服务网点分别派驻专业工作人员,依托“医路平安”信息系统,为广大居民提供报案、案件受理、医疗巡查、资料收集、医疗费用审核、理赔、支付保险金等环节“一站式”服务。


【政策介绍】


根据国家发展改革委等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和《广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于第二批城乡居民大病保险试点工作实施方案的通知》(桂政办发〔2014〕25号)及《百色市人民政府办公室转发市发展改革委等部门关于百色市城乡居民大病保险试点工作实施方案的通知》(百政办发〔2014〕42号)精神,为减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫的突出问题,进一步建立健全多层次的医疗保障体系,不断完善百色市城乡居民医疗保障制度,百色市大病医保引入商业保险机构,通过公开招标方式,最终确定平安养老保险股份有限公司广西分公司为百色市城乡居民大病保险中标单位。


(一)资金来源。


按确定的筹资标准从城镇居民医保和新农合基金中分别筹集大病保险资金,不增加城乡居民额外负担。历年有结余的,先利用结余统筹大病保险资金,结余不足的,从下一年度城乡居民医保统筹基金中统筹解决。


(二)保障时间。


2014年城乡居民大病保险试点保障起止时间为2014年1 月 1日至2014年12月31日。


(三)保障对象。


城镇居民基本医疗保险全部参保人员、新型农村合作医疗全部参合人员。


(四)保障范围。


城乡居民大病保险,对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的,超出确定大病保险起付线(5800元)的合规医疗费用给予保障。大病保险报销起付线,原则上根据市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入确定,起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。

合规医疗费用是指实际发生、合理的医疗费用。按照自治区人力资源社会保障厅、卫生计生委商自治区医改办、财政厅、民政厅、广西保监局等出台相关办法,执行不予列入大病保险合规医疗费用的项目范围。


(五)起付线确定。


综合城乡居民医疗消费水平和医疗消费实际情况、参保(合)人员实际缴费人群情况等因素,确定百色市2014年城镇居民医保和新农合的大病保险起付线均为0.58万元,大病保险医疗费用报销额度上不封顶。


(六)保障水平。


以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策。对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人自负医疗费用,进行合理分段设置支付比例,在最高支付限额内,医疗费用越高支付比例越高,实际支付比例不低于53%。为确保基金安全、高效运行,大病保险最高支付限额、分段报销比例具体标准根据百色市实际情况设定。今后,起付线和报销比例可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

百色市城乡居民大病保险分段报销比例表

指标类别 起付线
(万元)
起付线以上分段报销比例
0-2万元
(含2万元)
2-4万元
(含4万元)
4-6万元
(含6万元)
6万元以上
城镇居民医保 0.58 50% 60% 70% 80%
新农合 0.58 50% 60% 70% 80%

大病保险参保人员需转外治疗的,按转外就医管理办法分别报市城镇居民和新农合经办机构批准,办理转院手续后享受待遇。转区外治疗的,超出大病保险起付线部分合规医疗费用赔付比例为50%。不办理转外就医手续的,超出大病保险起付部分合规医疗费用赔付比例统一为40%。

对住院医疗救助对象经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分,按照《自治区民政厅等部门关于印发广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法的通知》(桂民发〔2013〕51号)予以救助。对救助对象医疗费用结算,各县(区)可以根据当地基本医疗保险费用、大病保险医疗费用即时结算办法,先由医疗机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用,然后由平安养老保险公司按月与医疗机构结算,并支付由县(区)民政部门予以救助的医疗费用。县(区)民政部门应根据住院医疗救助工作需要,向平安养老保险公司预付一定额度的医疗救助资金,并按季度与其结算。


(七)建立合署办公管理机制。


平安养老保险股份有限公司广西分公司将配备专业队伍,与基本医保部门开展全流程合署办公,建立大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台,在政策咨询、保费征收、费用审核、医疗巡查、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与和管理,与基本医保部门一同履行城乡居民大病保险各项职能,让参保群众得到一站式服务。