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平安驾驶员医疗急救畅通卡保险责任

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保险责任

一、意外身故保险金:

被保险人因遭受意外事故,并自事故发生之日起一百八十日内身故的,保险公司按其保险金额给付“意外身故保险金”,对该被保险人保险责任终止。

二、意外残疾保险金:

被保险人因遭受意外事故,并自事故发生之日起一百八十日内造成《平安短期综合意外伤害保险条款》所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者,保险公司按该表所列比例乘以其保险金额给付“意外残疾保险金”。如治疗仍未结束的,按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。

被保险人因同一意外事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上者,保险公司给付各对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时,仅给付一项残疾保险金;若残疾项目所属残疾等级不同时,给付较严重项目的残疾保险金。

该次意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者,按较严重项目标准给付,但前次已给付的残疾保险金(投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付残疾保险金)应予以扣除。

每一被保险人的意外身故及意外残疾保险金的累计给付金额以其保险金额为限。

三、自驾意外身故保险金:

被保险人因驾驶机动车过程中遭受交通意外事故,并自事故发生之日起一百八十日内身故的,保险公司按其保险金额给付“自驾意外身故保险金”,对该被保险人保险责任终止。

四、自驾意外残疾保险金:

被保险人因驾驶机动车过程中遭受交通意外事故,并自事故发生之日起一百八十日内造成《平安短期综合意外伤害保险条款》所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者,保险公司按该表所列比例乘以其保险金额给付“自驾意外残疾保险金”。如治疗仍未结束的,按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。

被保险人因同一意外事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上者,保险公司给付各对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时,仅给付一项残疾保险金;若残疾项目所属残疾等级不同时,给付较严重项目的残疾保险金。

该次意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者,按较严重项目标准给付,但前次已给付的残疾保险金(投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付残疾保险金)应予以扣除。

每一被保险人的意外身故及意外残疾保险金的累计给付金额以其保险金额为限。

五、意外医疗保险金:

被保险人因遭受意外事故,并自事故发生之日起一百八十日内进行治疗,保险公司就其实际支出的合理医疗费用(不包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费及全额自费的诊疗项目费用与药品费用)给付“意外伤害医疗保险金”。

被保险人不论一次或多次发生意外事故,保险公司均按规定分别给付“意外伤害医疗保险金”,但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到其保险金额时,对该被保险人保险责任终止。

六、道路交通事故意外医疗保险金:

被保险人因发生交通事故遭受意外伤害,并自事故发生之日起一百八十日内进行治疗,保险公司就其实际支出的合理医疗费用给付“道路交通事故意外医疗保险金”。

被保险人不论一次或多次发生道路交通意外伤害保险事故,保险公司均按规定分别给付“道路交通事故意外医疗保险金”,但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到其保险金额时,对该被保险人保险责任终止。

七、航空意外身故保险金:

被保险人以乘客身份乘坐商业营运的民航客机期间遭受意外事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的,保险人按“航空意外伤害保险金”给付航空意外身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

八、航空意外残疾保险金:

被保险人以乘客身份乘坐商业营运的民航客机期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起180 日内造成《平安交通意外伤害保险条款》所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一的,保险人按该表所列比例乘以其意外身故保险金额给付意外残疾保险金。如治疗仍未结束的,按第180 日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付意外残疾保险金。被保险人无论一次或多次以乘客身份乘坐商业营运的民航客机期间因遭受意外事故,其意外残疾保险金的累计给付金额以意外身故保险金额为限。被保险人因同一意外事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上的,本公司给付各对应项意外残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时,仅给付一项意外残疾保险金;如残疾项目所属残疾程度不同时,给付较严重程度的残疾项目的意外残疾保险金。

被保险人该次意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外残疾保险金的,按较严重项目标准给付,但前次已给付的意外残疾保险金(投保前已有或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列残疾的,视为已给付意外残疾保险金)应予以扣除。

被保险人的医疗费用若已从其它途径(包括但不限于社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿,保险公司在其保险金额的限额内仅承担剩余的合理医疗费用的保险责任。

除外责任

因下列情形之一,造成被保险人身故、残疾的,保险公司不负给付保险金责任:

(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(二)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三)被保险人殴斗、醉酒,主动吸食或注射毒品;

(四)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

(五)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

(六)核爆炸、核辐射或核污染;

(七)被保险人因妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产)导致的伤害;

(八)椎间盘突出症(包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型,由此导致的身故、残疾除外);

(九)被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)导致的伤害;

(十)被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;

(十一)细菌或病毒感染(因意外伤害导致的伤口发生感染者除外);

(十二)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

(十三) 被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定;

(十四)《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定的不予支付的项目和药品;

(十五)在非上海医保定点医院治疗的费用以及在上海地区非二级(含二级)以上医疗门诊、住院治疗的费用;

(十六)在非上海地区的非区县级以上公立医保定点医院的费用;

(十七)矿业采掘业人员、海上钻探、打捞、捕鱼人员、渔业养殖工人(沿海)、森林砍伐业人员、造林业人员、空勤人员、航运机械工作人员、飞机维护人员、跑道维护工、飞行训练教官及学员、沿海客货轮航运人员、远洋客货轮航运人员、游览船小汽艇工作人员、搬运、装卸工、冶金业人员、建筑工人、筑路工人、电梯升降机安装、修理及维护工人、水泥业人员、化工业人员、易燃易爆易腐蚀品的制造工人、火药炸药烟花业人员、造纸工业人员、潜水、爆破工作人员、高空作业工人(4米以上)、高楼外部清洁工人、烟囱清洁工人、下水道清洁工人,室内外安装、装璜装修人员,木工,家具业工人,电工、电力电信工程设施、管线架设工人、机械制造维修业人员、玻璃制造业人员、装配、维修工、机动车维修工,焊接、车床、冲床、铣床、钻床、剪床工作人员、屠宰加工工人、武打、特技、杂技、驯兽人员、从事散打、拳击等创伤性竞技运动员、消防员、刑警、交警、稽查缉私人员、防暴警察、特种兵等四类及四类以上职业人员发生意外事故不属条款责任范围。非以上职业人员但从事以上工种活动时发生意外也不属条款责任范围。(职业类别以我公司团险职业分类为准,对于职业不明情况请及时查询)。

发生上述第一项情形导致被保险人身故的,本合同终止,本公司向受益人退还本合同的未满期净保险费。

发生上述其它情形导致被保险人身故的,本合同终止,本公司向投保人退还本合同的未满期净保险费。

此外,对于社会医疗保险(含公费和劳保)管理部门规定的自费项目和药品,本公司不承担给付保险金责任。

理赔服务

一、投保人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起三日内通知保险公司。如果投保人或受益人故意未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响保险公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

二、由受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明、资料向保险公司申请给付保险金:

一)、意外身故保险金的申请

1)、保险单;

2)、受益人有效身份证明,若受益人为法定,则还需提供其与被保险人的关系证明;

3)、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其它相关机构出具的被保险人的死亡证明;

4)、如被保险人为宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

5)、被保险人户籍注销证明、殡葬/火化证明;

6)受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

7)、提供理赔申请资格确认表;

8)、受益人为多人时还需提供所有受益人签署的授权办理理赔申请、领款的委托书;

9)、因交通意外导致的身故,受益人需提供由承运人出具的意外事故证明。

二)、意外残疾保险金的申请

1)、保险单;

2)、被保险人有效身份证明;

3) 由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)根据本合同“残疾程度与给付比例表” 出具的残疾程度鉴定书;

4)、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度(门诊病历、出院小结或住院病历)等有关的其他证明和资料;

5)、因交通意外导致的残疾,被保险人需提供由承运人出具的意外事故证明。

三)、意外伤害医疗保险金的申请

1)、保险单;

2)、被保险人有效身份证明;

3)、保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、盖收费章的门诊处方(或电脑打印的费用明细清单)、门急诊病历复印件、出院小结或住院病历复印件;

4)、门诊收费200元以上检查的检查报告复印件;

5)、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;

6)、不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票。

7)、因交通意外导致的医疗保险金,被保险人需提供由承运人出具的意外事故证明。

残疾程度与给付比例表

等级 项目 残疾程度 给付比例


双目永久完全失明的(注1) 100%
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
四肢关节机能永久完全丧失的(注2)
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3)
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4)


两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的(注5) 75%
十手指缺失的(注6)


十一 一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 50%
十二 一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
十三 双耳听觉机能永久完全丧失的(注7)
十四 十手指机能永久完全丧失的(注8)
十五 十足趾缺失的(注9)


十六 一目永久完全失明的 30%
十七 一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
十八 一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
十九 一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的
二十 一下肢永久缩短5公分以上的
二一 语言机能永久完全丧失的(注10)
二二 十足趾机能永久完全丧失的


二三 一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的 20%
二四 一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
二五 两手拇指缺失的
二六 一足五趾缺失的
二七 两眼眼睑显著缺失的(注11)
二八 一耳听觉机能永久全丧失的
二九 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12)


三十 一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的 15%
三一 一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的
三二 一足五趾机能永久完全丧失的


三三 一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的 10%
三四 一手拇指及食指机能永久完全丧失的

注:(1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

(2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

(3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

(4)为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。

(5)上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。

(6)手指缺失系指近位指节间关节(拇指则为指节间关节)以上完全切断。

(7)听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90 分贝,语言频率为500、1000、2000赫兹。

(8)手指机能的丧失系指远位指节间关节切断,或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

(9)足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

(10)语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。

(11)两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

(12)鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞,鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。

上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过180 日后,机能仍然完全丧失,但眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。